頻繁に開かれる勉強会

　2005年4月下旬のある夜7時を回ったころから、山武地区の医療福祉センターには、勤務を終えた地域の医師、看護師、薬剤師、栄養士らがぞくぞくと集まってきた。糖尿病の治療・管理方法を学ぶSDM（Staged Diabetes Management）研究会は、この地区で2～3か月に1度の割合で継続して開かれている。
　「この研究会以外にも、東金病院主催の月例イブニングセミナー、薬剤師会主催や医師会と合同主催の研究会など、私はこうした勉強会に月8回ぐらい出ていますよ」とある薬剤師は言う。

　この夜は、千葉県立東金病院の生活習慣病療養指導チームのメンバーが、手のひらサイズの数種類の自己血糖測定器の使い方や特徴について比較説明をしたあとで、恒例の症例検討が始まった。東金病院の平井愛山院長が、処置に迷ったという患者の実例を何例か紹介する。まずは、投薬により血糖値は下がったもののインシュリン抵抗状態になってしまった32歳の患者の概要が紹介され、どう治療すべきか会場とのディスカッションが始まった。「HbA1cが9％では、肥満は解消されても眼底出血が起きる…」、「私ならランタスを併用してもやむなしと考えます」、「先生の処方のように薬を出して保険の方は大丈夫ですか？」――会場では治療法や処方についての質問や意見が飛び交い、質疑は熱を帯びてくる。熱心にメモをとる人の姿も見られる。

　「かつては勉強したくてもなかなか機会がなくて、東京まで2時間かけて勉強会に通ったりしていました。あのころは知識に飢えていましたね。今は医師と同じ知識が地元で日常的に得られる。我々も医師と同じ医療の土俵に乗っていると実感しています」――前述の薬剤師は感慨深げに語った。

多くの専門職種が参加

山武医療圏の中核病院「千葉県立東金病院」

　山武医療圏は、千葉県東方の九十九里浜に沿った1市7町1村、人口20万人あまりの地域だ。この地域の医療を担っているのは、中核病院である千葉県立東金病院（病床数191床、17診療科）と、7軒の病院、約90軒の診療所だ。地域内の医師数は180人と、人口あたりの医師数としては全国平均の半分、千葉県下で最低という医師不足の地域だ。

　限られた医療資源で質の高い医療を届けるための仕掛けとして、頻繁な勉強会と対になっているのが、通称「わかしおネット」という電子ネットワーク。
　「わかしおネット」は、中核病院である東金病院と、診療所、調剤薬局、訪問看護ステーション、保健所等をネットワークで結び、患者の検査データや診療記録など、治療の際に必要な情報を組織を越えて共有する。地域全体がひとつの面となって、効率的で質が高く患者にとって安心の医療を実現しようという考えで構築された。

「わかしおネット」の仕組み（クリックすると拡大表示できます）

　現在、24の医療機関、8の歯科診療所に加えて、保険調剤薬局21か所、保健所3か所、訪問看護ステーション3か所、老人健康施設2か所が参加し、この地域に欠かせない医療連携ツールになった。ある患者が、病院を退院した後も、地域の開業医、薬剤師、訪問看護師らがチームとして見守り、検査データや治療履歴を確認しながら、それぞれが適切なケアをしてくれる……そんな環境を実現する仕組みだ。

　昨今は、医療機関の役割分化が制度的にも推進され、医師同士が患者の紹介状をやりとりするためにネットワークを構築するケースは増えている。しかし、保険調剤薬局や保健所、訪問看護ステーションまでが、ひとつのネットワークに参加し、日常的に情報共有しているケースは全国的にも例がない。「地域内の医療資源を有効に活用するためには、医師に限定せず幅広い職種による人的ネットワークを構築し、そこで電子ネットワークを活用していく必要がある」と、わかしおネット構築の中核を担ってきた平井院長は考えているのだ。

危機感の共有から始まった

わかしおネット構築の中核を担ってきた平井院長

　「『地域の医療をなんとかしなければならない』という危機感の共有が、ネットワークづくりの最初の一歩でした」。そう語る平井院長が東金病院に赴任した1998年4月当時、東金病院は、目の前で交通事故があっても患者を受け入れず、周囲の病院も受け入れずに、救急車がたらい回しにされるような状況だったという。市民の訴えもあって、行政や医師会が危機感を持って動き始め、夜間救急診療所が設置された。そんな協働の動きが地域内で芽生え始めた頃に平井院長が赴任してきた。

　地域医療が抱える問題は救急だけではなかった。この地域は糖尿病が悪化し下肢を切断する「糖尿病性壊疽」の割合が全国平均の5倍にも上っていたのだ。適切なタイミングで投薬や食事指導をしていれば進行は防げたはずだが、この地域でインスリン注射等の治療ができる糖尿病専門医は当時わずか3名。地域全体で1万2000人と推定される糖尿病患者の数には圧倒的に足りなかった。

　県立病院は何をすべきか？　平井院長は地元の医師会や薬剤師会と意見交換を繰り返した。「県民の税金で経営している県立病院は、単に病院の経営改善だけを考えていればいいのではなく、地域の基幹病院として地域医療全体のレベルアップを考えていかなければならない」――平井院長はそう考え、院内の意識改革を進めつつ、病院スタッフと地域の医師会や薬剤師会との人的交流に力を注いだ。

知識と技術の移転する電子ネット

　そうした初期の取り組みの一例が東金病院主催のイブニングセミナーなど、定期的な研修会の開催だ。個々の医師らが互いを良く知り合い、治療に関する知識を共有することが、有機的な連携への第一歩だ。平井院長にとってこれら勉強会の最大の目的は、インスリン療法など、病院の知識と技術を診療所へ移転することだった。
　症状が比較的軽い患者については診療所に対応してもらえれば、病院はより症状の重い患者の治療に専念できる。地域全体がひとつの「面」として機能すれば、東金病院という「一点」では診ることができない地域内の多くの患者に対応できる。

　こうした知識と技術の移転・共有には、定期的な研修会とともに、いつでも必要な情報にアクセスできる電子的なネットワークが大きな威力を発揮すると平井院長はかねてから考えていた。2000年に経済産業省の補正予算公募事業という形で、本格的な電子ネットワーク構築のチャンスがやってきた。

　平井院長が医師会と薬剤師会に働きかけて応募したプロジェクトは、生活習慣病に的を絞り、多職種が参加するという、全国で採択された26プロジェクトの中でもユニークなものだった。2001年4月から設計を開始し2001年11月に、診療所15か所、調剤薬局16か所、遺伝子解析施設1か所、協力ボランティア800人が参加して実証実験を開始した。
　「わかしおネット」を構成するのは、以下の5つのシステムだ。

1. 地域共有電子カルテを中核とした病診連携システム
2. 病院、診療所、保健調剤薬局を電子カルテで結ぶオンライン服薬指導システム
3. 生活習慣病の診療ガイドラインのオンライン配信を軸とする診療支援システム
4. インスリン自己注射患者の自己血糖値測定結果のオンライン共有を軸とする在宅糖尿病患者支援システム
5. 被験者匿名化により個人情報を保護する遺伝子診療システム

　わかしおネットに参加している九十九里町の古川クリニックでは、現在10名ほどの患者情報をネットワーク上で東金病院と共有している。これらの患者は、毎月1～2回古川クリニックで診ているが、東金病院にも3～6か月に一度、検査等のために通っている生活習慣病患者だ。古川クリニックの古川洋一郎先生は、東金病院で受けた検査データや病院医師の治療方針をネット上で確かめながら、診療、処方をし、患者の経過を端末に入力する。通常の紹介状の場合は一度のやりとりで終わってしまうが、わかしおネットは病院と開業医の双方で経過を入力するので、情報が途切れることがない。組織を超えた医師同士が患者の治療について何度も連絡しあい意見交換などのやりとりができる。

　「病院から必ず返事が来ますし、その内容は非常に勉強になります。患者さんも私が病院と情報共有していることで安心感が全然違うようです。確かに入力の手間はかかりますが、それ以上に大きなメリットがあります」（古川洋一郎医師）

処方箋一枚とは大違い

　糖尿病をはじめとする生活習慣病の治療や予防には効果的な服薬や食事の指導が不可欠であり、薬剤師や栄養士など医師以外の専門職が果たす役割が大きい。しかし通常の院外処方の場合、調剤薬局の薬剤師に渡されるのは処方箋一枚のみ、そこには薬名と分量の指示のみで、患者の状態どころか病名すら記されていない。患者が医師からどのような説明を受けたのか、病名が患者に告知されているのかどうかもわからない。

　そのような情報不足の薬剤師が、患者に対して効果的な服薬指導をすることは難しい。例えば、医師の薬の処方が以前と変わった時、なぜ変わったのか、間違いでないのか、確認するためには患者に聞くか、電話で医師に確認をとるしかなかった。
　わかしおネットワークでは、調剤薬局の薬剤師がサイン認証した上でパソコンの画面を開けば、電子カルテ上で医師が処方箋を書いた意図や薬剤師宛のコメント、さらに薬の効果を示す検査データのグラフを確認することができる。

岸本薬局の岸本雅邦さん

　「今回、亜急性甲状腺炎と診断された方で、本日よりプレドニン20mgを一週間内服開始します。炎症反応が強く、ロキソニンでは十分な鎮痛効果が得られておりません。亜急性甲状腺炎の資料は以下のページにありますのでご参照ください」
　東金病院の平井院長からは、このような詳細な指示が入り、保健調剤薬局では、薬剤師がこれらを見ながら、じっくり時間をかけて患者に対して服薬指導を行う。

　「薬剤師にとっては願ったりかなったりです。なぜ処方が変更されたのか、例えば薬の量がなぜ5mgから10mgに変化したのか、先生の意図をすべて読み取ることができます。忙しい先生が患者さんに伝えたいことの代弁もできます」と、岸本薬局の岸本雅邦さん。岸本さんによると、医師とのやり取りのおかげで、従業員の薬剤師が皆、薬や病気について熱心に勉強をするようになったという。

　九十九里町にある片貝薬局の薬剤師の富田勲さんも、「服薬指導の内容は比べものにならないほど充実したものになった。患者さんのデータを確認した上で、自信を持って薬を勧められますから」と胸を張る。同じく薬剤師の富田さんの奥さんも「わかしおの患者さんの満足度は、普通の患者さんよりはるかに高いと思いますよ」と口を添えた。

在宅ターミナルケアも地域全体で支える

　現在、地区内の約半数の25か所の保健調剤薬局がわかしおネットに参加しているが、これらの薬局の医療者としてのプロ意識とスキルレベルは高い。それを表している一つの例が、在宅ターミナル患者の静脈栄養注入等の調剤を行うクリーンベンチの存在だ。
　こうした静脈栄養剤等の調剤には無菌室等の設備と高度なスキルが求められるため、普通の調剤薬局で行える所は少ない。全国で静脈栄養の調剤ができる薬局はまだ40か所しかないのに、そのうちの4か所がこの山武地区にあるのだ。東金病院が全面院外処方に切り替えた際、地域内の在宅患者に対応するために、山武郡市薬剤師会が、大網町、九十九里町、東金町、成東町の1か所ずつクリーンベンチ設備をそろえたのだ。

　東金病院を退院して在宅に移るターミナル患者については、病院の地域医療連携室がコーディネートをする。往診をしてくれる診療所医師、訪問看護ステーションや、在宅中心静脈栄養を行う薬局らが、一堂に集まり治療方針を確認しあい、強固なチームワークを組んでケアをしていく。
　わかしおネットは、2002年5月からは厚生労働省の「地域医療情報連携推進モデル事業」にも選ばれた。これを機に、3か所の訪問看護ステーションがネットに参加し、訪問看護記録をネットワーク上で共有するようになっている。

　筋萎縮性側索硬化症（ALS）や癌のターミナル患者等の往診をしている九十九里町の開業医、高橋一医師は言う。
　「医師だけで24時間対応することは無理。訪問看護師や薬剤師、病院、開業医、みんなが協力することで初めて、患者さんに24時間対応できる体制ができるのです」

地域に根をおろした活動

「東金病院巡回市民講座」の様子

　東金病院の生活習慣病療養指導士と平井院長らは、休日には地区の公民館をまわって地域住民を啓蒙する手作りのイベント「東金病院巡回市民講座」を開いている。3月、彼岸の日曜日にも関わらず、東金市の福岡公民館には地域のおじいさんやおばあさんが集まっていた。2か月に一度のペースで開かれるこうした公民館でのイベントには、平井院長も看護師さんも普段着で参加する。
　「いつもの患者といつもの医者でも、こうしてお互い普段の姿で会うのと病院で白衣を着て会うのとまったく違う。それが地域医療の原点だと思います」とは東金病院の生活習慣病療養指導室長の外口徳美致さん。

　この日のテーマは骨粗しょう症、外口さんが予防をテーマにしたオリジナル漫談を披露し、会場は笑いにつつまれた。続いて平井院長が山武地区の救急医療の取り組みについて話をし、最後に療養指導室のスタッフ総出で骨密度測定や血圧測定、健康相談を行うというメニューである。
　「年齢の割には骨は丈夫ですよ。これからもしっかりカルシウムを取ってくださいね」
　「平井先生、私の結果はどうでしょうか？」
　会場では和やかなやりとりがいつまでも続いていた。

「地域が医師を育てる」

　「大切なのはヒューマンネットワークで、ITは道具にすぎない。しかし使いこなせればすばらしい道具になる」（平井院長）。
　道具であるITを使いこなすことの難しさを知り尽くす平井院長にとっては、わかしおネットを担う次世代の育成が大きな課題である。

　2004年、全人的な医師教育を目的に、国は全ての医師に様々な臨床現場での研修を必修とする新しい臨床研修医制度を導入した。平井院長らの働きもあって、東金病院を含む8つの千葉県立病院が取り組んでいる臨床研修プログラムは、特に地域医療研修に力を入れている。新人医師は、各診療科での研修に加えて、地域内の医療機関と保健施設でも1か月ずつ研修を体験する。この他に、千葉県立病院8か所を光ファイバーで結び、毎朝20分間テレビ会議方式で研修医全員が参加するモーニングレクチャーなど、ユニークな研修プログラムとなっている。こうした経験をした若い医師の中から今後、地域医療を担う人材が育ってくれれば、わかしおネットワークもより充実したものに発展することができると、平井院長は期待している。
　「われわれ地域中核病院のスタッフには、『地域に入り、地域を見て、地域を知る』ことが、今求められています。同時に、『地域の皆で地域医療を支える医師を育てる」という視点も重要ではないでしょうか」（平井院長）

　ことし4月、山武地域には「地域医療を育てる会」という住民組織が発足した。山武郡周辺の住民や医療、福祉、行政関係者らが意見を交わし、住民の声を医療、行政側に届けるとともに、住民に情報を発信することを目指しているという。「顔の見える信頼関係」のもとで、住民と組織や職種を超えた専門家とが持つ力を結合して、安心・安全で質の高い医療という大きな価値を生み出す協働関係が生まれつつある。

（秋山美紀＝慶應義塾大学SFC研究所研究員）

（注）「暗黙知」と「形式知」＝ “知識”のうちで、言葉や文章、数式、図表などで表すことができる客観的・理性的な知を「形式知」といい、そのようには表せない勘や直観、個人的洞察、経験に基づくノウハウなどを「暗黙知」という。元々はハンガリーの物理学者・哲学者のマイケル・ポラニーが提唱した概念だが、野中郁次郎氏が提唱するナレッジマネジメント理論で、暗黙知と形式知の相互作用などを取り上げたことで有名になった。

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評価と課題：「焦点は担い手の育成」

　多くの地域で高齢化と過疎化が急速に進み、慢性期患者の療養期間が長くなる傾向がある。その中で、高度医療や急性期治療用に体制を整えなければならない病院が、地域医療ニーズの全ての機能を担うことは、コスト的にも無理で、慢性期患者のためには身近な町の診療所がいざという時に大病院と連携できる体制を整えながら対応してくれる方が嬉しい。地域医療機関連携が緊急性の高いテーマとなっているゆえんであるし、先進的な取り組みをしているわかしおネットワークが注目を集めるゆえんでもある。

　緊急性が高いにもかかわらず思うように進展していない。実現している話を読むと簡単そうに思えてしまうが、医療のような専門家－それも異なる専門の方々が多種－が集まっている分野で情報共有を進めるのは簡単な話ではないからだ。それぞれに流儀も言葉遣いも違うし、日ごろ忙しい中でコミュニケーション不足に陥って相互不信になっている場合も往々にしてある。いきなりコンピュータとネットワークを持ち込んで、「はい、情報交換してください」と言われてもコミュニケーションが成立するはずもないのだ。その上に実際に動かして行こうとするとプライバシー問題にも配慮しなければならない。病院内における医師間ですら難しい情報交換を、「保険調剤薬局や保健所、訪問看護ステーションまで」広げて実現しているわかしおネットワークは、全国の実態を少しでも知る人間から考えると大変な偉業といえる。

　実際訪れてみると、日ごろの人間関係や信頼関係が、電子的なネットワークの活用の上でも大きな意味を持っていることが分かるのは、記事の語っているとおりだ。日ごろの研修会などを通じてお互いを良く知り、言葉の共有と、信頼関係ができていればこそ、日常業務の中で流れてくる電子的なメッセージが多くの情報を伝達する。他にも、a)コメディカルと言われる医師以外の医療関係従事者を重視した取り組みを行うことや、b)糖尿病など連携の必然性の高い分野について頻繁な研修会を通じた関係者のネットワーク形成をすることなど、この事例から学ぶことは多い。

　気になるのはやはりこのモデルの持続可能性や他地域への展開可能性である。焦点は担い手の育成だろう。現在、わかしおネットワークが動いているのが、コミットして地域に根を張っている平井院長の並々ならぬ情熱に依存していることは衆目の一致しているところだ。問題は同じような医師がどこにでもいるわけではないことだし、東金においてもこのままでは平井院長が退任されたら全てが止まりかねない。少なくともこれまで、医師のキャリアパスやインセンティブ構造などを考えても平井院長のような医師が大病院の担い手として多く現れる体制にあったとは言い難い。近年になって研修制度などが改革されて改善の希望は出てきているが、まだ制度が落ち着いたとは言い難く、しっかり見守っていきたいところである。

（國領二郎＝慶應義塾大学環境情報学部教授）

　

この記事は、日経デジタルコアとＣＡＮフォーラム（地域情報化を推進する人々のための情報交換・交流を目的とした非営利団体）が共同で執筆しました。